Инфаркт и инсульт сами по себе очень неприятные, безвозвратно вносящие изменения и значительно влияющие на уровень и качество жизни события. А инсульт или инфаркт, перенесенные во время противоопухолевого лечения, однозначно внесут негативное влияние на план лечения, поэтому очень важна первичная профилактика и необходимость лечения онкологии не является убедительной отговоркой откладывать коррекцию факторов риска:
Контроль артериального давления
Коррекция холестерина
Прием антиагрегантов или антикоагулянтов (препаратов для «разжижения» крови), когда они показаны
Отказ от курения, употребления алкоголя
Поддержание веса и здорового индекса массы тела (ИМТ 20–25 кг/м²)
Дообследование, если уже есть какие-либо сердечно-сосудистые симптомы
Если все же какое-либо сосудистое событие произошло, то сразу возникает ряд проблем, на которые не всегда, к сожалению, есть готовые ответ:
Нет однозначных сроков, через какой период после сосудистого события можно безопасно возобновлять противоопухолевое лечение
Так, согласно рекомендациям ESC:
Противоопухолевые препараты, не связанные с инфарктом миокарда, могут быть возобновлены после завершения реваскуляризации (стентирование,ангиопластика, шунтирование), если она показана, и стабилизации состояния пациента на фоне медикаментозной терапии острого коронарного синдрома (ОКС), или другими словами инфаркта, без осложнений. После ОКС рекомендуется пересмотреть схему приема противоопухолевых препаратов, и любой противоопухолевый препарат, связанный с тромбозом и инфарктом миокарда, следует прекратить. Возобновление приема противоопухолевых препаратов, связанных с острым тромбозом и инфарктом миокарда после ОКС, должно происходить только после исключения возможности других методов лечения рака и получения согласия пациента на такое лечение.
Тем не менее, никаких четких сроков, когда можно возобновить лечение нет.
Если же обратиться к патофизиологии, то:
до 24 часов острейшая (в этот период, кстати, повреждение и гибель клеток еще может быть обратима, но об этом чуть позже);
до 7 суток после инфаркта длится острая стадия, когда в зон повреждения гибнут клетки сердца и развивается локальное воспаление. Это считается самый опасный период из-за угрозы остановки сердца, кардиогенного шока или разрыва миокарда;
от 7 до 28 суток — подострая стадия, когда воспаление затухает, иммунные клетки убирают умершие клетки сердца и место покинувших клеток начинает заполнятся молодой соединительной тканью (соединительная — не мышечная, это начинает формироваться так называемый «рубец»);
после 29 суток — молодая соединительная ткань превращается в плотный рубец, который не сокращается, но тем не менее это сохраняет целостность (каркас) сердца. Только после 4 недель после инфаркта можно достоверно оценить насколько сильно повлиял инфаркт на общую сократимость, насколько большая рубцовая зона и оценить, какие будут ограничения по противоопухолевому лечению и какие дальнейшие риски.
В патофизиологии ишемического инсульта похожая картина:
острейшая стадия до 24 часов;
острая стадия до 7 суток после инсульта, когда в зон повреждения гибнут клетки сердца, развивается локальное воспаление и отек мозга. Также считается самым опасным периодом из-за высокого риска осложнений, риска нарушения работы жизненно важных центров (дыхательного, сосудистого), а также риска вторичных кровоизлияний;
подострая стадия до 3 недель, когда умершие клетки начинают замещаться глиальной тканью (вспомогательные клетки нервной системы, аналогично по функциям соединительной ткани), постепенно затухает воспаление, спадает отек;
хроническая стадия — после 3 недель, когда формируется глиальный рубец, утраченные функции погибших нейронов насколько это возможно берут на себя окружающие нейроны и в этот период можно оценить последствия перенесенного инсульта и насколько утрачены функции.
В патофизиологии геморрагического инсульта также выделяют несколько стадий:
острейшая стадия до 72 часов (до 3 суток) — активное кровотечение, формирование гематомы и далвение на окружающие ткани, начинается повреждение окружающих нейронов из-за сдавления, отека, а также возможной сопутствующей ишемии;
острый период от 3 суток до 21 суток, развивается отек, вторичная ишемия окружающих очаг кровоизлияния нейронов. Острейшая и острая стадия — самые опасные периоды из-за высокого риска осложнений, риска нарушения работы жизненно важных центров (дыхательного, сосудистого);
после 21 дня начинает рассасываться гематома, уменьшаться отек, стабилизироваться работа нервной системы;
с 4 недели начинается стадия рубцевания и реорганизации ткани в зоне кровоизлияния с формированием кисты на месте очага.
К чему так подробно расписаны все эти стадии? Как при инфаркте, так и при инсульте относительно безопасный период, когда риск каких-либо осложнений снижается — это уже стадия рубцевания, которая наступает только спустя 3-4 недели после сосудистого события. Это значит, что любое противоопухолевое лечение до этого периода будет приостановлено.
Вторая проблема — какую тактику ведения при сосудистом событии выбрать:
Во всех развитых странах (в России при возможности доступа в сосудистые центры в том числе) рекомендовано проведение ранней реваскуляризации (как раз в острейший период, когда есть еще шанс спасти от гибели клетки сердца или мозга).
В случае инфаркта миокарда — это коронарография с последующей ангиопластикой и стентированием — в идеале до 2 часов после начала симптомов, если такое невозможно, то хотя бы до 24 часов после начала симптомов. Если невозможно проведение коронарографии, то при определенных типах инфаркта (так называемы с подъемом сегмента ST или с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, именно они вызваны острым тромбозом) могут рассмотреть проведение тромболитической терапии (очень агрессивные препараты для растворения тромба) в первые 6 часов после начала симптомов. В случае ишемического инсульта — тромболитическая терапия до 4,5 часов после начала симптомов. При окклюзии (закрытии) крупных артерий — проведение тромбэктомии (механическое удаление тромба) в срок до 6 часов (иногда до 24 часов).
И тут есть ряд проблем:
Тромботическая терапия противопоказана, если опухоли или метастазы в головном мозга, а также при опухолях других локализаций, если есть риск кровотечения, например, опухоли с изъязвлением, распад опухоли, недавние хирургические вмешательства или биопсии (есть еще ряд других противопоказаний, не ассоциированных с онкологией).
В случае реваскуляризации путем стентирования — минимум на 1 месяц назначается двойная антиагрегантная терапия (2 препарата, разжижающие кровь). Что может сильно увеличить риск кровотечения, а ограничиться 1 препаратом или же субоптимальными дозами препаратов — высокий риск тромбоза стента и повторного инфаркта.
Ссылка для врачей: на последнем Европейском Конгрессе по Кардио-онкологии был представлен калькулятор по оценке рисков у пациентов с онкологией и ОКС, призванный помочь в решении данной непростой задачи.
Ожидаемая продолжительность жизни:
Если прогноз составляет менее 6 месяцев, то предпочтительная тактика будет консервативная. ⚠️Внимание: это не отказ в лечении, это более щадящая тактика, предполагающая полноценную медикаментозную терапию, но без инвазивных вмешательств (хотя даже при таком прогнозе в определенных случаях может быть выбрана инвазивная тактика, если она будет способствовать стабилизации состояния).
Подытоживая этот длинный пост: Профилактика — лучший выбор в борьбе с сосудистыми событиями всегда, но особенно во время противоопухолевого лечения!
