Эти препараты — антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР): препараты, которые блокируют действие альдостерона (гормона надпочечников), таким образом выводя избыток натрия и воды из организма и улучшая течение и прогнозы сердечной недостаточности. Они задерживают калий, что также часто может быть использовано при калий дефицитных состояниях (off-lable). Кроме того, поскольку альдостерон играет важную роль в фиброзном ответе при повреждение миокарда, это дает обоснование для использования АМКР для кардиопротекции.
Спиронолактон
Самый старый из этой группы и наиболее изученный препарат. У него есть широкая доказательная база в отношении терапии сердечной недостаточности: спиронолактон показал значительное снижение риска сердечно-сосудистой смертности, смертности от всех причин и госпитализации по поводу СН.
Есть исследования, показывающие, что он может обладать кардиопротективным эффектом при терапии доксорубицином и трастузумабом.
Cпиронолактон обладает антифибротическими свойствами, что используется в терапии после перенесенного инфаркта, миокардита, токсического повреждения миокарда, а также для уменьшения постлучевого фиброза легких, сердца и после интерстициальных заболеваний легких.
Это стероидный неселективный АМКР, отсюда один из часто встречаемых побочных эффектов — гинекомастия (увеличение молочных желез).
Задерживает калий, что в некоторых ситуациях может привести к серьезной гиперкалиемии, в особенности при совместном использовании с иАПФ (прилами) и АРА (сартанами) у людей со сниженной функцией почек.
Эплеренон
Это стероидный, но селективный АМКР, отсюда такой побочный эффект, как гинекомастия (увеличение молочных желез) встречается значительно реже.
Никаких существенных различий между пациентами, получавшими спиронолактон или эплеренон, в отношении профилактики сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу СН не наблюдалось. Другими словами — они обладают сравнимой эффективностью.
В то время, как спиронолактон показал эффективность в профилактике кардиотоксичности противоопухолевой терапии, те немногочисленные исследования, которые были проведены, не показали существенных эффектов.
Финеренон
Новый препарат, который изначально был направлен на профилактику сердечно-сосудистых и почечных осложнений у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и сахарным диабетом 2 типа.
Однако, в июле этого года FDA одобрило финеренон для лечения пациентов с сердечной недостаточностью (СН) с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≥40%, основываясь на результатах исследования FINEARTS-HF:
У пациентов с СН с сохраненной или слегка сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ≥40%) финеренон снижал комбинированную сердечно-сосудистую конечную точку по сравнению с плацебо; клиническая эффективность была обусловлена в основном снижением первичных или повторных эпизодов ухудшения СН.
Поскольку это нестероидный АМКР — он не вызывает гинекомастию!
Он равномерно распределяется между сердцем и почками, в отличие от спиронолактона и эплеренона, которые преимущественно накапливаются в почечной ткани. Он выводится почками в минимальной степени (<1%) и не накапливается у пациентов с почечной недостаточностью.
Доклинические данные свидетельствуют о том, что финеренон обладает потенциально ценным сочетанием: мощной блокадой минералкортикоидных рецепторов, по крайней мере столь же эффективной, как у спиронолактона, при большей селективности по отношению к этим рецепторам, чем эплеренон. В доклинических моделях сообщалось, что финеренон снижает отложение коллагена в сердце, инфильтрацию воспалительных клеток, гипертрофию сердца и экспрессию провоспалительных/профибротических факторов более эффективно, чем эплеренон, без выраженного снижения артериального давления. Кроме того, в этих доклинических моделях финеренон оказывал нефропротективное действие.
Потенциал у этого препарата для профилактики кардиотоксичности очень высокий (пока таких исследований нет), при условии хорошей переносимости и минимуме побочных эффектов.
НО его метаболизм осуществляется ферментами печеночной системы цитохрома P450, из-за чего его применение может быть ограничено при многих противоопухолевых препаратах.
Дальше лично мое мнение:
Чаще весго я назначаю спиронолактон, как самый доступный и недорогой, самый изученный и имеющий широкую доказательную базу, широкую возможность в подборе дозы (от 12,5 мг до 200 мг, в определённых ситуациях до 400 мг) в том числе в отношении профилактики и лечения кардиотоксичных эффектов противоопухолевой терапии.
Эплеренон, хотя и доказал свою эффективность в лечении СН, поскольку те исследования, которые есть, не показали его эффективности в отношении профилактики кардиотоксичных эффектов, то назначаю я его в основном тогда, когда на спиронолактон развилась гинекомастия.
Финеренон у людей, получавших или получающих противоопухолевое лечение, пока не пробовала, поскольку он только недавно был одобрен к применения при СН с ФВ ≥40% (при этом таких указаний пока нет в рекомендациях по СН) и есть ограничения по лекарственному взаимодействию.
