Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)

Это временное ухудшение функции почек после проведения исследований с использованием внутривенного йодсодержащего рентгенконтрастного вещества (обычно, в течение 24-72 часов после исследования) и с этим может столкнуться любой человек, который проходит такое исследование.

Обычно такое осложнение транзиторное и никак клинически себя не проявляет (т.е. нет никаких симптомов) и только в анализах крови мы можем увидеть кратковременное повышение уровня креатинина. И только в редких случаях может развиться уже симптомная острая почечная недостаточность с развитием анурии (отсутствием мочи) и отеками (но это крайне редкий сценарий) – в основном у людей с высоким риском развития КИН и при несоблюдении некоторых условий проведения подобных исследований.

Почему так происходит?

  • Во-первых, рентгенконтрастный препарат способствует развитию почечной вазоконстрикции (сужению сосудов), что приводит к снижению кровотока в почках.
  • Во-вторых, токсическое действие контраста на клетки (эпителиальные, если кому интересно детальнее) почечных канальцев.

Чем оно опасно, если в большинстве случаев бессимптомное?

  • Во-первых, повреждение клеток необратимое и при повторных повреждениях с течением времени медленно, но все же будет происходить постепенное необратимое снижение функции почек.
  • Во-вторых, транзиторное снижение функции почек может сопровождаться таким состоянием, как гиперкалиемия, которая может приводить к развитию нарушений ритма сердца и о которой я писала вот здесь.

Какие факторы риска развития КИН?

  • Болезни почек: в особенности если уже снижена функция почек, которая определяется по определенной формуле на основании креатинина и зависит в том числе от возраста и пола пациента. Именно по этой причине перед проведением рентгенконтрастных исследований просят свежий анализ крови на креатинин!
  • Сахарный диабет и гипертония (поскольку часто приводят к снижению функции почек)
  • Застойная сердечная недостаточность (поскольку снижена перфузия почек, другими словами – прохождение крови через почки)
  • Постоянное применение нефротоксичных препаратов (очень часто, о которых пациенты даже не задумываются – НПВС (ибупрофен, целекоксиб, кетопрофен, диклофенак и др.), из противоопухолевых препаратов это препараты платины, также некоторые антибиотики и препараты лития)
  • Из кардиологических препаратов: иАПФ (это те, что “прилы”) и диуретики
  • Обезвоживание
  • Возраст старше 75 лет
  • Множественная миелома
  • Анемия
  • Острые состояния (шок, инфаркт миокарда)
  • Большой объем использованного рентгенконтрастного препарата
  • Повторное введение йодсодержащего рентгенконтрастного препарата за короткий промежуток времени – менее 24 часов или многократное применение в течение нескольких дней

Как можно снизить риск развития КИН?

  • За 3-4 дня отменить потенциально нефротоксичные препараты🚫. Особенно это касается НПВС, которые используются с обезболивающей целью и о которых многие пациента даже не подозревают, что могут влиять на функцию почек. Относительно использования иАПФ и диуретиков, то рекомендаций к их отмене перед проведением исследований с использование контраста нет (поскольку это может привести к повышению артериального давления или развитию застойной сердечной недостаточности), тем не менее, необходимо “держать в голове”, что это может быть фактором риска. В некоторых ситуациях также может потребоваться отмена метформина (это противодиабетический препарат, о необходимости его отмены в день исследования необходимо решать совместно с врачом).
  • Самой эффективной и доказанной тактикой профилактики КИН (причем для всех, не зависимо от факторов риска) является адекватная гидратация. Что это значит: за 1,5-2 часа до проведения исследования необходимо выпить 0,5-1 литр негазированной воды и в течение 24 часов после исследования необходимо обеспечить адекватную водную нагрузку (до 2,5 литров при отсутствии противопоказаний).
  • При наличии значительных факторов риска развития КИН или уже известном ранее снижении функции почек после контрастных исследований необходимо обсудить с врачом возможность проведения внутривенной гидратации раствором хлорида натрия 0,9% (физиологический раствор) в течение 6-12 часов как до, так и после процедуры.

Кроме того, существует еще несколько используемых в практике, но обладающих недостаточным уровнем доказанности, способов профилактики:

  • Использование N-ацетилцистеина в высоких дозах. Это тот самый муколитик, который используется при заболеваниях верхних дыхательных путей для улучшения отведения мокроты. Во времена моей ординатуры мы активно использовали его при подготовке пациентов к проведения рентгенконтрастных исследований. Кроме того, его активно используют для снижения токсического повреждения печени при передозировке парацетамола (такое тоже бывает). Вот только последние исследования, к сожалению, не показали убедительных данных в пользу профилактики КИН.
  • У пациентов с высоким риском КИН возможна альтернативная гидратация раствором бикарбоната натрия вместо физиологического раствора. Он снижает образование свободных радикалов за счет формирования щелочной среды, однако и его эффективность в настоящее время считается спорной.
  • Проведение исследований с использованием низко-осмолярных контрастных препаратов вместо изо-осмолярных также показали противоречивые результаты. Тем не менее, все же у пациентов со значительным нарушением функции почек предпочтительно назначение изо-осмолярных препаратов.
  • Главная мысль этого поста – пейте больше воды, если у Вас планируется исследование с использованием рентгенконтрастных препаратов.