Блокады ножек пучка Гиса

Это картина, наблюдаемая на ЭКГ, возникающая, когда нормальная электрическая активность в проводящей системе сердца (Гиса-Пуркинье) по какой-либо причине прерывается.
И эта фраза, которая очень пугает многих пациентов, когда они видят ее в описании своей ЭКГ и часто просят меня пояснить, что это все значит.

Различают блокаду правой ножки (полную и неполную), блокаду левой ножки (полную и неполную), которая в свою очередь подразделяется на переднюю ветвь и заднюю (некоторые исследователи еще выделяют септальный пучок и его блокаду как отдельный подвид), соответственно возможна блокада передней ветви левой ножки или блокада задней ветви левой ножки.

Блокада правой ножки пучка Гиса (иногда в описании можно увидеть сокращенный вариант БПНПГ)

Такая картина ЭКГ часто наблюдается в клинической практике и обычно считается доброкачественной.
Проведение импульса по правой ножке пучка Гиса отвечает, в основном, за проведение импульса к правому желудочку сердца и задней трети межжелудочковой перегородки. В случае неполной блокады, импульс будет проходить, но с замедлением, при полной блокаде – импульс будет “идти в обход” через левую ножку. Это будет приводить к некоторому замедлению сокращения правого желудочка (которое выражается в милисекундах) и никак, по сути, не влиять на его работу или общую гемодинамику.

  • Во-первых, блокада правой ножки (как полная, так и неполная) может быть вариантом нормы (и так и является у большинства людей), причем может быть как врожденной, так и появившейся в течение жизни, так и приходящей (на каких-то ЭКГ есть, а на каких-то нет).
  • Во-вторых, некоторые исследования показали, что наличие блокады правой ножки может быть связано с высоким систолическим артериальным давлением (гипертонией), но при этом не связано с другими сердечно-сосудистыми факторами риска.
  • Кроме того, блокада правой ножки может также быть результатом легочных заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, проявлением тромбоэмболии легочной артерии), а также структурных изменений (например, после перенесенного инфаркта миокарда или миокардита).
  • И совсем редко – является одним из проявлением врожденного синдрома Бругада (это редкое заболевание ~ 5 случаев на 10 000 человек, и, обычно, все же известное в условиях современной диагностики с рождения).
  • В любом случае, сама по себе блокада правой ножки пучка Гиса никак не влияет на работу сердца, является бессимптомной, в большинстве случаев является вариантом нормы, или проявлением выше перечисленных состояний и сама по себе лечения не требует.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (сокращенно БПВЛНПГ и БЗВЛНПГ)

Обе эти блокады также обычно считаются доброкачественной находкой на ЭКГ.
Передняя ветвь левой ножки отвечает за проведение импульса к передним отделам межжелудочковой перегородки и передней и боковой стенкам левого желудочка, правая ветвь – обеспечивает проведение импульса по средним отделам межжелудочковой перегородки, по задней и нижней стенке, а также к верхушке левого желудочка. В случае блокады одной из ветвей – импульс идет в обход по работающей ветви, что приводит к некоторому замедлению сокращения отделов левого желудочка, но, поскольку задержка минимальная (несколько миллисекунд), это также не приводит к нарушению работы левого желудочка или нарушению гемодинамики.

  • Такие изолированные блокады могут быть вариантом нормы (в особенности, если речь идет о молодых людях).
  • В некоторых случаях являться результатом структурного поражения (например, после перенесенного инфаркта миокарда или миокардита).
  • А еще недавние исследования показали, что блокада передней или задней ветви левой ножки у пожилых пациентов может быть полезным клиническим маркером ишемической болезни сердца.
  • Как и в случае с блокадой правой ножки, блокада одной из ветвей является бессимптомным состоянием, в большинстве случаев это вариант нормы и не требует лечения.

Блокада левой ножки пучку Гиса (сокращенно БЛНПГ)

Как я уже писала выше, левая ножка разделяется на две ветви – переднюю и заднюю, которые обеспечивают проведение импульса ко всему левому желудочку и большей части межжелудочковой перегородки. А значит, в случае полной блокады проведения по левой ножке – импульс будет “идти в обход” через правую ножку, что будет приводить уже к значительному замедлению прохождения импульса и левый желудочек будет возбуждаться значительно позже правого.
Как результат такой блокады, помимо “страшной” картины на ЭКГ, мы будем это видеть и в результатах эхокардиографии: очень часто могут описывать асинхронное сокращение стенок левого желудочка, асинхронное движение межжелудочковой перегородки, “покачивание” верхушки сердца. В тяжелых случаях при длительно существующей блокаде левой ножки может происходить ремоделирование левого желудочка (растяжение полости и утолщение стенок), что, в конечном итоге может приводить к развитию сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса.

  • Все пациенты с впервые выявленной блокадой левой ножки должны пройти эхокардиографическое обследование, учитывая сильную связь между наличием такой блокады и структурными заболеваниями сердца.
  • Иногда, впервые возникшая полная блокада левой ножки может быть единственным проявлением инфаркта миокарда!
  • Бессимптомная блокада левой ножки без явно выявленных структурных изменений у молодых людей – носит относительно благоприятный прогноз, не требует лечения, только наблюдения (ЭКГ, эхокардиография ежегодно).
  • Если говорить о людях старше 50 лет, исследования показали, что полная блокада левой ножки является независимым предиктором неблагоприятных событий, включая внезапную сердечную смерть, а также смертность от сердечной недостаточности (повышение риска в 3 раза) и инфаркта миокарда (повышение риска в 2.9 раз). Таким пациентам показано более тщательное обследование и коррекция факторов риска.
  • Кроме того, бывает симптомная блокада левой ножки, которая может проявляться болями. Тут важно провести дифференциальную диагностику – является это проявлением ишемической болезни сердца (критически значимых поражений коронарных артерий) или проявлением асинхронии. В случае ишемии – восстановление проходимости коронарных артерий (стентирование или шунтирование), в случае исключения поражения коронарных артерий – рассматриваются варианты назначения лекарственной терапии (бета-блокаторы), а также проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (имплантация CRT).
  • Наиболее неблагоприятный прогноз имеют люди с сердечной недостаточностью со значительно сниженной фракцией выброса (менее 35%) и полной блокадой левой ножки, таким пациентам также показано проведение сердечной ресинхронизирующей терапии.

Сердечная ресинхронизирующая терапия – это имплантация бивентрикулярного (в оба желудочка) стимулятора, который будет синхронизировать работу обоих желудочков.

  • Помимо всего выше перечисленного, полная блокада левой ножки пучка Гиса может быть исходом перенесенного инфаркта миокарда, миокардита, операции на сердце.
  • По сравнению с блокадами, описанными в предыдущем посте, блокада левой ножки может иметь неблагоприятный прогноз и требует наблюдения в динамике, а иногда и лечения.