Это картина, наблюдаемая на ЭКГ, возникающая, когда нормальная электрическая активность в проводящей системе сердца (Гиса-Пуркинье) по какой-либо причине прерывается. И эта фраза, которая очень пугает многих пациентов, когда они видят ее в описании своей ЭКГ и часто просят меня пояснить, что это все значит.
Различают блокаду правой ножки (полную и неполную), блокаду левой ножки (полную и неполную), которая в свою очередь подразделяется на переднюю ветвь и заднюю (некоторые исследователи еще выделяют септальный пучок и его блокаду как отдельный подвид), соответственно возможна блокада передней ветви левой ножки или блокада задней ветви левой ножки.
Блокада правой ножки пучка Гиса (иногда в описании можно увидеть сокращенный вариант БПНПГ)
Такая картина ЭКГ часто наблюдается в клинической практике и обычно считается доброкачественной. Проведение импульса по правой ножке пучка Гиса отвечает, в основном, за проведение импульса к правому желудочку сердца и задней трети межжелудочковой перегородки. В случае неполной блокады, импульс будет проходить, но с замедлением, при полной блокаде – импульс будет “идти в обход” через левую ножку. Это будет приводить к некоторому замедлению сокращения правого желудочка (которое выражается в милисекундах) и никак, по сути, не влиять на его работу или общую гемодинамику.
Во-первых, блокада правой ножки (как полная, так и неполная) может быть вариантом нормы (и так и является у большинства людей), причем может быть как врожденной, так и появившейся в течение жизни, так и приходящей (на каких-то ЭКГ есть, а на каких-то нет).
Во-вторых, некоторые исследования показали, что наличие блокады правой ножки может быть связано с высоким систолическим артериальным давлением (гипертонией), но при этом не связано с другими сердечно-сосудистыми факторами риска.
Кроме того, блокада правой ножки может также быть результатом легочных заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, проявлением тромбоэмболии легочной артерии), а также структурных изменений (например, после перенесенного инфаркта миокарда или миокардита).
И совсем редко – является одним из проявлением врожденного синдрома Бругада (это редкое заболевание ~ 5 случаев на 10 000 человек, и, обычно, все же известное в условиях современной диагностики с рождения).
В любом случае, сама по себе блокада правой ножки пучка Гиса никак не влияет на работу сердца, является бессимптомной, в большинстве случаев является вариантом нормы, или проявлением выше перечисленных состояний и сама по себе лечения не требует.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (сокращенно БПВЛНПГ и БЗВЛНПГ)
Обе эти блокады также обычно считаются доброкачественной находкой на ЭКГ. Передняя ветвь левой ножки отвечает за проведение импульса к передним отделам межжелудочковой перегородки и передней и боковой стенкам левого желудочка, правая ветвь – обеспечивает проведение импульса по средним отделам межжелудочковой перегородки, по задней и нижней стенке, а также к верхушке левого желудочка. В случае блокады одной из ветвей – импульс идет в обход по работающей ветви, что приводит к некоторому замедлению сокращения отделов левого желудочка, но, поскольку задержка минимальная (несколько миллисекунд), это также не приводит к нарушению работы левого желудочка или нарушению гемодинамики.
Такие изолированные блокады могут быть вариантом нормы (в особенности, если речь идет о молодых людях).
В некоторых случаях являться результатом структурного поражения (например, после перенесенного инфаркта миокарда или миокардита).
А еще недавние исследования показали, что блокада передней или задней ветви левой ножки у пожилых пациентов может быть полезным клиническим маркером ишемической болезни сердца.
Как и в случае с блокадой правой ножки, блокада одной из ветвей является бессимптомным состоянием, в большинстве случаев это вариант нормы и не требует лечения.
Блокада левой ножки пучку Гиса (сокращенно БЛНПГ)
Как я уже писала выше, левая ножка разделяется на две ветви – переднюю и заднюю, которые обеспечивают проведение импульса ко всему левому желудочку и большей части межжелудочковой перегородки. А значит, в случае полной блокады проведения по левой ножке – импульс будет “идти в обход” через правую ножку, что будет приводить уже к значительному замедлению прохождения импульса и левый желудочек будет возбуждаться значительно позже правого. Как результат такой блокады, помимо “страшной” картины на ЭКГ, мы будем это видеть и в результатах эхокардиографии: очень часто могут описывать асинхронное сокращение стенок левого желудочка, асинхронное движение межжелудочковой перегородки, “покачивание” верхушки сердца. В тяжелых случаях при длительно существующей блокаде левой ножки может происходить ремоделирование левого желудочка (растяжение полости и утолщение стенок), что, в конечном итоге может приводить к развитию сердечной недостаточностисо сниженной фракцией выброса.
Все пациенты с впервые выявленной блокадой левой ножки должны пройти эхокардиографическое обследование, учитывая сильную связь между наличием такой блокады и структурными заболеваниями сердца.
Иногда, впервые возникшая полная блокада левой ножки может быть единственным проявлением инфаркта миокарда!
Бессимптомная блокада левой ножки без явно выявленных структурных измененийу молодых людей – носит относительно благоприятный прогноз, не требует лечения, только наблюдения (ЭКГ, эхокардиография ежегодно).
Если говорить о людях старше 50 лет, исследования показали, что полная блокада левой ножки является независимым предиктором неблагоприятных событий, включая внезапную сердечную смерть, а также смертность от сердечной недостаточности (повышение риска в 3 раза) и инфаркта миокарда (повышение риска в 2.9 раз). Таким пациентам показано более тщательное обследование и коррекция факторов риска.
Кроме того, бывает симптомная блокада левой ножки, которая может проявляться болями. Тут важно провести дифференциальную диагностику – является это проявлением ишемической болезни сердца (критически значимых поражений коронарных артерий) или проявлением асинхронии. В случае ишемии – восстановление проходимости коронарных артерий (стентирование или шунтирование), в случае исключения поражения коронарных артерий – рассматриваются варианты назначения лекарственной терапии (бета-блокаторы), а также проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (имплантация CRT).
Наиболее неблагоприятный прогноз имеют люди с сердечной недостаточностью со значительно сниженной фракцией выброса (менее 35%) и полной блокадой левой ножки, таким пациентам также показано проведение сердечной ресинхронизирующей терапии.
Сердечная ресинхронизирующая терапия – это имплантация бивентрикулярного (в оба желудочка) стимулятора, который будет синхронизировать работу обоих желудочков.
Помимо всего выше перечисленного, полная блокада левой ножки пучка Гиса может быть исходом перенесенного инфаркта миокарда, миокардита, операции на сердце.
По сравнению с блокадами, описанными в предыдущем посте, блокада левой ножки может иметь неблагоприятный прогноз и требует наблюдения в динамике, а иногда и лечения.
