Инфаркт миокарда (“вот такой рубец”) – сама по себе неприятная ситуация, а во время противоопухолевого лечения может значительно осложнить жизни.
Первую и главную мысль, которую я хочу донести — это нельзя терпеть и ждать!
Очень часто среди пациентов я встречалась с такой мыслью:
Перетерплю, подожду, авось само пройдет. А иначе, вдруг, что-то найдут и химию делать дальше не будут!
Вот так делать не надо! Чем дольше вы терпите в данной ситуации, тем больше площадь повреждения, тем выше вероятность осложнений и нарушения процесса противоопухолевого лечения!
Для начала, надо понимать, что такое вообще инфаркт миокарда и как он проявляется, чтобы знать когда бежать за помощью и куда.
Инфаркт миокарда — это некроз, или, другими словами, гибель кардиомиоцитов (клеток сердца) вследствие нарушения их кровоснабжения.
Почему может нарушаться кровоснабжение?
Тромбоз коронарной артерии Это одна из самых распространенных причин инфаркта миокарда. Обычно тромбоз случается в месте надрыва атеросклеротической бляшки, и организм в такой ситуации пытается “починить” место разрыва, формируя тромб, который и перекрывает сосуд. Но в некоторых ситуациях тромбоз может возникнуть и в чистых коронарных артериях: например, такое может случаться при сопутствующих тромбофилиях (это заболевания, характеризующиеся нарушениями в системе свертывания крови и высоким риском тромбозов), при развитии диссекции (расслоения) артерии, при использовании некоторых препаратов (в плане противоопухолевых препаратов такое может быть на фоне препаратов платины, леналидомида и талидомида, ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов (VEGF)).
Спазм коронарных артерий Более редкое явление, чем тромбоз. На фоне сопутствующего атеросклероза риск развития инфаркта миокарда при возникновении спазма коронарных артерий выше, поскольку просвет сосудов и так сужен. Но бывают случаи развития инфаркта миокарда из-за спазма и на фоне чистых коронарных артерий (например, это частое осложнение при употреблении такого наркотического средства, как кокаин). Если же говорить про химиотерапию, то это группа фторпиримидинов, о которых я уже рассказывала, блеомицин, иногда ингибиторы VEGF.
Закрытие коронарной артерии атеросклеротической бляшкой Когда атеросклеротическая бляшка растет и в какой-то момент полностью перекрывает сосуд – это может привести к инфаркту. Но не всегда: при постепенном сужении просвета успевают образоваться коллатерали (дополнительные сосуды, кровоснабжающие эту зону сердца) и кровообращение, по сути, сохраняется за их счет. Ускоряют прогрессирование атеросклероза андрогенная депривационная терапия и лучевая терапия.
Резкое падение объема циркулирующей крови (при значительной кровопотери) или системного артериального давления Это наиболее редкая причина и оба варианта возможны во время операций, поэтому, чаще всего, это инфаркты раннего послеоперационного периода.
Как понять, что случился инфаркт?
Основное проявление — это боли за грудиной, или в левой половине грудной клетки, давящего, сжимающего, жгучего характера, иногда распространяющиеся в левое плечо, руку и нижнюю челюсть, длящиеся от 20 минут и более. Но это типичные проявления. Иногда могут быть нетипичные боли, а просто дискомфорт, одышка, боли в животе, а не в грудной клетке, впервые возникшая аритмия.
Поэтому, если у вас возник любой из выше перечисленных симптомов или даже если вы просто непонятно себя чувствуете, но раньше такого никогда не было, и не можете определить источник такого самочувствия, незамедлительно вызывайте скорую помощь!
Чем раньше будет оказана медицинская квалифицированная помощь, тем меньше объем повреждения, а значит прогноз благоприятнее и период восстановления короче!
Допустим, приехала скорая помощь, сделали ЭКГ и увидели, что все же инфаркт.
Рассматривать вариант проведения тромболизис будут только при совпадении ряда “критериев”:
Не должно быть сомнений, что закрытие артерий за счет тромбоза (потому что тромболизис – это растворение тромба): инфаркт миокарда за счет тромбоза имеет острейшие проявления, а на ЭКГ это будет выражено определенной картиной, которая среди врачей называется “инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST“.
Не должно быть абсолютных противопоказаний: в контексте онкологии таковыми являются опухоли головного мозга. В отношении остальных локализаций: хотя тромболитическая терапия у онкологических больных кажется безопасной (что показано рядом исследований), многие врачи по-прежнему считают наличие онкологического процесса противопоказанием к тромболизису. Есть ряд других абсолютных противопоказаний, которые оценивают врачи скорой помощи при первичном контакте.
И очень важный критерий: время!
В том случае, если в течение 120 минут после первичного контакта с пациентом с инфарктом есть возможность доставить человека в сосудистый центр и провести экстренную коронарографию и стентирование, то предпочтителен именно такой вариант.
Если же время от контакта с пациентом до попадания на операционный стол более 120 минут – предпочтут провести тромболизис и потом уже провести коронарографию в максимально короткие сроки (24 часа!) Причем проведение тромболизиса рекомендовано в течение первых 30 минут после контакта с пациентом, а при продолжительности симптомов более 12 часов проведение тромболизиса уже не показано.
При наличии противопоказаний к тромболизису или неудачном тромболизисе – также рекомендуется проведение коронарографии в максимально короткие сроки (перевожу на доступный язык: везти в ближайший сосудистый центр и сразу на стол).
Коронарография и стентирование
В настоящее время — это всегда наиболее предпочтительная тактика независимо от причин возникновения инфаркта миокарда (тромбоз, спазм, атеросклероз) – в любом из случаев предпочтительно именно проведение коронарографии.
И опять важный критерий: время!
Про то, что в случае тромбоза время от контакта с пациентом до операционного стола рекомендовано не более 120 минут – я уже написала.
В остальных случаях (на ЭКГ это будет выражено определенной картиной и среди врачей это называется “инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST“) проведение коронарографии рекомендовано в течение 120 минут (но уже после госпитализации в стационар!!) у пациентов очень высокого риска, в течение 24 часов (после госпитализации в стационар!!) у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода, в остальных случаях возможно отложить проведение коронарографии до 72 часов после госпитализации.
А в каких же тогда ситуациях возможна консервативная тактика и возможна ли?
Возможна в том случае, если инфаркт не был вызван тромбозом (т.е. это инфаркт без подъема сегмента ST), у которых на фоне назначенного лечения (нитраты, бета-блокаторы, антиагреганты) отмечен полный регресс симптомов, а также низкий риск неблагоприятного исхода – таким пациентам для решения вопроса о целесообразности проведения коронарографии первым этапом рекомендовано проведение нагрузочной пробы.
Во всех остальных случаях все же предпочтительна инвазивная тактика (коронарография с последующим стентированием) для уменьшения объемов повреждения и улучшения прогноза.
Я хочу, чтобы Вы для себя вынесли одну главную мысль: время!
Не надо ждать, что само пройдет. Надо дать возможность специалистам (врачам скорой помощи) как можно раньше определить причины и вовремя предпринять необходимые действия. Чем раньше будет восстановлено кровоснабжение, тем меньше повреждение, тем благоприятнее исход!
Что с прогнозом в отношении продолжения противоопухолевого лечения?
В течение первого месяца после инфаркта – любое противоопухолевое лечение не рекомендовано, поскольку в этот период крайне высокий риск развития осложнений.
А что дальше зависит от ряда факторов:
Насколько сильно инфаркт повлиял на общую сократимость миокарда, иными словами – есть ли в исходе сердечная недостаточность со сниженной и умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ менее 50%). В этом случае будут ограничения к ряду противоопухолевых препаратов, которые могут усугублять сердечную недостаточность (в первую очередь речь идет об антрациклинах, в некоторых ситуациях – препараты платины (поскольку инфузия всегда сопровождается большим количеством инфузионных растворов, что может привести к декомпенсации сердечной недостаточности), иногда некоторые таргетные препараты – трастузумаб, акситиниб, ленватиниб, кобиметиниб)
Была ли восстановлена проходимость инфаркт-связанной артерии и есть ли по данным коронарографии критические поражения других коронарных артерий. В том случае, если сохраняются гемодинамически значимые стенозы артерий – проведение химиотерапии определенными препаратами (например, фторпиримидины и блеомицин, которые могут вызвать спазм коронарных артерий, препараты платины, которые могут вызвать тромбоз) может быть ограничено до восстановления проходимости этих артерий.
Кроме того, после перенесенного инфаркта и/или стентирования положен прием двойной антиагрегантной терапии (перевожу на доступные язык: сразу 2 препарата, которые снижают “слипание” тромбоцитов или то, что в простонародье называют “разжижающие кровь”) длительностью 12 месяцев (в идеале). Так вот, по данным ряда исследований при необходимости (например, если на фоне химиотерапии снижается уровень тромбоцитов или есть необходимость в проведении хирургического лечения) через месяц (но не раньше) после перенесенного инфаркта возможно относительно безопасно рассмотреть переход на однокомпонентную антиагрегантную терапию (обычно отменяют ацетилсалициловую кислоту).
Таким образом, инфаркт – не приговор и возвращение даже к прежнему режиму химиотерапии (в том случае, если сам противоопухолевый препарат не был причиной развития инфаркта) возможно уже через месяц.
И я опять возвращаюсь к самому важному фактору – время! Чем раньше оказана помощь, тем меньше очаг повреждения, тем ниже вероятность развития осложнений и сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и благоприятнее прогноз.
