- Статины
Это наиболее изученный класс препаратов, являющийся первой линией в лечении дислипидемий. Их механизм действия достаточно сложен, который, в основном, заключается в подавлении синтеза эндогенного холестерина в печени.
На максимальных дозах статинов возможно добиться практически двукратного снижения уровня ЛПНП. По данным множества исследований статины снижают как заболеваемость, так и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а также замедляют прогрессирование атеросклеротических бляшек и даже приводят к их регрессу.
В настоящее время доступны следующие препараты ( в порядке убывания их эффекта): розувастатин, аторвастатин, питавастатин, симвастатин.
К сожалению, все статины подвергаются метаболизму в печени с участием изоферментов цитохрома, что может влиять на межлекарственное взаимодействие. И в этом плане наиболее безопасными являются розувастатин и питавастатин, поскольку они подвергаются очень ограниченному метаболизму в печени (только около 10%).
Помимо межлекарственного взаимодействия, ограничено назначение статинов во время проведения гепатотоксичной химиотерапии. Поскольку статины, в том числе, обладают токсичным действием на печень, назначение этой группы препаратов противопоказано при 3-х кратном повышении печеночных ферментов (АЛИ и АСТ) и должны быть отменены при 3-х кратном повышении этих же ферментов. В связи с вышеперечисленным, я бы не рекомендовала начинать прием статинов одновременно с началом химиотерапии: либо как минимум за месяц до начала лечения (чтобы успеть исключить токсичное действие статинов), либо уже в процессе химиотерапии, после проведения 2-3 циклов, при условии, что нет значимого повышения печеночных ферментов.
Статины обладают еще одним редким побочным действием – миопатия и рабдомиолиз, который характеризуется разрушением мышечных клеток. Проявляться они будут мышечными болями и изменением такого показателя, как КФК в анализах крови, при 4-х кратном повышении которого также рекомендована отмена или замена на более слабый статин.
После начала приема статинов или увеличения дозы через месяц рекомендуют оценить их эффективность и безопасность: сдать липидный профиль, печеночные трансаминазы (АЛТ, АСТ) и КФК. - Эзетимиб
Этот препарат подавляет всасывание холестерина, поступающего с пищей и из желчи, в кишечнике, при этом не влияет на всасывание других жирорастворимых веществ. Терапия этим препаратом сопровождается снижением ЛПНП на 15-20% от исходного уровня.
Терапия данным препаратом обычно хорошо переносится и крайне редко вызывает какие-то побочные эффекты, в большинстве случаев совместим практически со всеми препаратами химиотерапии, поскольку не подвергается метаболизму в печени. Тем не менее на фоне его приема также рекомендуют оценивать уровень АЛТ, АСТ и КФК через месяц после начала лечения.
В основном, эзетимиб добавляют к статинам при невозможности достичь целевого уровня ЛПНП на максимально переносимых дозах, а также в качестве монотерапии при непереносимости статинов. - Фибраты
Это препараты со сложным механизмом действия, который заключается в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов на различных этапах. В целом группа этих препаратов хорошо переносится, а самый распространенный из препаратов, который в том числе назначается в дополнение к статинам при невозможности достичь целевые показатели – фенофибрат. Однако применение этого препарата ограничено, в особенности у пациентов на противоопухолевой терапии, потому что он усиливает эффект пероральных антикоагулянтов, а также влияет на некоторые из ферментов цитохрома (ингибируя их), что также приводит к повышению концентрации некоторых лекарственных препаратов (противоопухолевых в том числе). - Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.
В настоящее время препараты омега-3 ПНЖК назначаются, причем достаточно в высоких дозах, только с целью снижения высокого уровня триглицеридов.
2 сравнительно новые группы препаратов для лечения нарушений липидного обмена – это ингибиторы PCSK9: моноклональный антитела — алирокумаб и эволокума, а также малая интерфирирующая РНК — инклисиран.
Все эти препараты являются ингибиторами белка, контролирующего образование рецепторов к ЛПНП: чем больше этих рецепторов на поверхности клеток печени, тем больше ЛПНП захватывается клетками печени для переработки и выведения холестерина с желчью, тем ниже концентрация ЛПНП в крови. Эти препараты подавляют действие белка PCSK 9 и таким образом увеличивают образование рецепторов на поверхности клеток печени, которые захватывают ЛПНП из крови.
- Если говорить об эффективности этих препаратов, то снижение уровня ЛПНП в крови составляет приблизительно 60-80 % от исходного уровня, а также они статистически значимо снижают риск сердечно-сосудистых событий.
- Эволокумаб и алирокумаб – это моноклональные антитела к совершенно определенному белку, которые являются биологическим веществом, а значит они не подвергаются метаболизму в печени и не влияют на изоферменты цитохрома или белки-транспортеры, совместимы с портивоопухолевой терапией. Удобны в применении: это подкожные инъекции, выполняемые 1 раз в 2 недели или 1 раз в месяц. Хорошо переносятся, из побочных реакций в основном возможны боль и покраснение в месте инъекции.
- Инклисиран – по своей структуре это миРНК или короткая регуляторная молекула РНК, которая подавляет синтез выше упомянутого белка PCSK 9. Также не подвергается метаболизму в печени и не влияют на изоферменты цитохрома или белки-транспортеры, совместим с противоопухолевой терапией. Еще более удобен в применении: первые 2 инъекции делаются с интервалом в 3 месяца, последующие с интервалом в 6 месяцев. Из побочных реакций в основном возможны боль и покраснение в месте инъекции.
- Когда назначают эти группы препаратов:
В тех случаях, когда на фоне приема статинов или комбинации статинов с эзетимибом не удается достигнуть целевых уровней холестерина и ЛПНП. А также в качестве монотерапии при наличии противопоказаний или непереносимости статинов.
- И один большой недостаток этих препаратов: цена.
Средняя стоимость 1 инъекции эволокумаба – 14 000 ₽, алирокумаба – 32 000 ₽, инклисирана – 115 000 ₽.
Алирокумаб и эволокумаб входят в список ЖНВЛП, поэтому, при наличии права на льготное получение лекарственных препаратов и наличии в регионе, возможно получение по месту жительства.
