*В этом посте я рассматриваю именно диффузное снижение сократительной способности вследствие кардиотоксического действия, а не вследствие случившегося во время лечения инфаркта миокарда.
К сожалению, многие препараты могут вызывать нарушение функции левого желудочка или снижение его сократимости. Самые частые – это доксорубицин и трастузумаб, о которых я уже рассказывала. Помимо этого, есть еще ряд препаратов, способных это вызывать, но гораздо реже: многие таргетные препараты (пазопаниб, бевацизумаб, акситиниб, ленватиниб, сорафениб, понатиниб и дазатиниб, дабрафениб, кобиметиниб, осимертиниб), препараты, используемые в лечении множественной миеломы (мелфалан, леналидомид, талидомид, карфилзомиб, изатуксимаб), андрогенная депривационная терапия (горзелин, нилутамид, апалутамид, даролутамид, абиратрон), иммунная терапия (в результате развития аутоиммунного миокардита). И это не полный список, таких препаратов больше, но вызывают подобное нежелательное явление они крайне редко.
Так что же делать, если при очередной эхокардиографии выявлено снижение фракции выброса ниже 50% (а именно эта цифра – пороговое значение)?
Убедиться, что месту, в котором вы делали эхокардиографию, можно доверять (если это один и тот же доктор, который и ранее вам выполнял эхокардиографию – вероятность ошибки маловероятна, но если за неимением возможности вы обратились в первую попавшуюся частную клинику – все же рекомендую получить «второе мнение» и пересмотреть эхокардиографию в другом месте).
Сдать кардиомаркеры:
Натрийуретический пропептид (NTproBNP)
Повышение, а тем более 4-х или 5-значная цифра результата не оставит сомнений в развитии сердечной недостаточности и необходимости немедленного начала кардиопротективной терапии. По динамике этого показателя в дальнейшем можно отслеживать эффективность терапии.
Если же показатель менее 125 пг/мл, то снижение фракции выброса кажется сомнительным – рекомендуется перепроверить эхокардиографию.
Тропонин I
Его повышение будет говорить о повреждении и гибели клеток сердца и будет влиять на прогноз восстановления фракции выброса. В том случае, если повышения нет или оно незначительное, то вероятность обратимого снижения сократительной способности очень велика. Обратиться за консультацией к кардиологу для назначения кардиопротективной терапии .
Очень часто при снижении фракции выброса есть также снижение артериального давления, что затрудняет назначение терапии, тем не менее лечение должно быть многокомпонентным и комплексным с использованием лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, которые доказали свою эффективность, а не «метаболических» чудо-таблеток и капельниц (#фуфломицин).
В настоящее время препаратами первой линии с высокой эффективностью считаются: ингибиторы АПФ (прилы) или антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (сартаны) в совокупности с ингибитороми неприлизина (АРНИ, в настоящее время единственный зарегистрированный препарат это группы сакубитрил/валсартан, ингибиторы SGLT2 (глифлозины) – это препараты, которые должны назначаться в первую очередь.
И к этой терапии, при возможности, добавляются и другие препараты первой линии: бета-блокаторы — если позволяет пульс и обязательно, если он повышен, антагонисты минералкортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон) – если позволяет давления и анализы крови, мочегонные препараты в случаях задержки жидкости.
Все вышеперечисленные препараты будут способствовать восстановлению фракции выброса.
А что же с дальнейшей противоопухолевой терапией?
В том случае, если снижение произошло на фоне доксорубицина, то, к сожалению, лечение этим препаратом придется остановить и рассмотреть другие возможности.
В отношении других препаратов: если фракция выброса в пределах 40-50% — совместным решением онкологов и кардиологов в некоторых случаях лечение может быть продолжено при условии получения комплексной кардиопротективной терапии и под тщательным наблюдением.
Если фракция выброса упала ниже 40% — вероятнее всего лечение препаратом, вызвавшим это нежелательное явление, придется приостановить и обсуждать вопрос о возможности его возобновлении только после восстановления фракции выброса или решать вопрос об альтернативных схемах противоопухолевого лечения.
