Начнем с нового о старом (о тех препаратах, которые уже давно используются в клинической практике):
Одно из представленных исследований PROACT посвящено предотвращению антрациклиновой кардиотоксичности: пациенты, принимавшие ингибитор АПФ эналаприл во время лечения антрациклинами в высоких дозах, не показали никаких различий в уровнях тропонина Т через месяц после приема последней дозы химиотерапии по сравнению с теми, кто его не принимал. Кроме того, не было значительной разницы между группами по уровню тропонина I. Однако исследователи отметили, что доля пациентов с положительным результатом теста на тропонин I (повышенным) была значительно ниже в обеих группах по сравнению с долей положительных результатов теста на тропонин Т. Основываясь на полученных результатах, исследователи заявили, что ингибиторы АПФ вряд ли будут играть роль в будущих усилиях по предотвращению кардиотоксичности, связанной с антрациклинами. Клиническое применение у онкологических пациентов: в настоящее время рекомендации предписывают измерять в динамике уровень тропонина I, однако, учитыва полученные результаты, возможно, в ближайшее время они будут пересмотрены в пользу тропонина Т (пока это лишь мои предположения). А что до эналаприла, то в настоящее время существует достаточно других препаратов, которые потенциально могут стать хорошими кандидатами в плане профилактики кардиотоксичности.
Исследование, посвященное АРНИ (сакубитрил/валсартан), в очередной раз показало преимущество назначения именно этого препарата перед ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина у пациентов с впервые возникшей сердечной недостаточностью с умеренно сниженной (40-50%) и сохранной фракцией выброса (более 50%). И в противовес этому исследованию — исследование PARAGON-HF: более высокая фракция выброса ЛЖ (> 60%) была связана с повышенным риском гипотонии у пациентов, получавших сакубитрил/валсартан, по сравнению с валсартаном, и меньшей клинической пользой.
наши данные подтверждают, что соотношение польза/риск благоприятствует использованию сакубитрила/валсартана у пациентов с фракцией выброса ниже нормы
Клиническое значение для пациентов с онкологией: возможность применения у пациентов, у которых на фоне противоопухолевой терапии отмечено снижение фракции выброса или рост натрийуретического пептида, но при еще сохранной фракции выброса (при условии отсутствия исходной гипотонии и тщательном контроле давления во время приема), что может позволить продолжить противоопухолевое лечение без изменения схемы противоопухолевого лечения.
Очень интересное исследование REDUCE-AMI: показало, что длительное лечение бета-блокаторами не может снизить риск смерти или повторного инфаркта миокарда у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, с сохранной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ≥50%) и ишемической болезнью сердца.
Мы считаем, что данные по-прежнему поддерживают назначение бета-блокаторов пациентам с обширным инфарктом миокарда, у которых наблюдается сердечная недостаточность, но для пациентов без признаков сердечной недостаточности и с нормальной фракцией выброса это исследование показывает, что нет никаких указаний на то, что рутинное использование бета-блокаторов целесообразно.
Клиническое значение для пациентов с онкологией: в тех условиях, когда противоопухолевое лечение приводит к стабильно низким цифра артериального давления и приходится решать, какие из получаемых пациентом препаратов возможно уменьшить или вовсе убрать — отмена бета-блокаторов у пациентов после перенесённого инфаркта миокарда без признаков сердечной недостаточности может быть вполне безопасным (конечно, при условии отсутствия других показаний к их приему).
Исследование ULTIMATE-DAPT, которое показало, что монотерапия тикагрелором после одного месяца двойной антиагрегантной терапии (тикагрелор + аспирин) превосходит 12-месячную двойную антиагрегантную терапию (аспирин и тикагрелор) у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств (ангиопластика и стентирование) по снижению клинически значимого кровотечения без повышения тромботического риска. Клиническое значение для пациентов с онкологией: очередное подтверждение возможности безопасного перехода на монотерапию у пациентов через месяц после стентирования, которым предстоит хирургическое лечение или у которых высокий риск кровотечения на фоне химиотерапии.
Исследование STEP-HFpEF DM, результаты которого могут быть полезны для пациентов с ожирением, сахарным диабетом и сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса: результаты этого исследования показывают, что подкожное введение семаглутида один раз в неделю превосходило плацебо в улучшении массы тела (на ~6,4% большая потеря веса) и улучшения качества жизни, ориентированного на пациента. В исследовании было недостаточно данных по клиническим событиям, хотя было отмечено снижение частоты случаев сердечной недостаточности. Клиническое значение для пациентов с онкологией: с сопутствующим сахарным диабетом и избыточным весом — назначение семиглутида у таких пациентов будет убивать сразу двух зайцев — снижение веса и кардиопротекция, о которой все так мечтают.
А вот мой любимчик, к сожалению, подвел: ингибитор SGLT2 эмпаглифлозин в исследовании EMPACT-MI не снизили риск возникновения первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности или смерти по любой причине среди пациентов с повышенным риском развития сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда. Что контрастирует с исследованием по дапаглифлозину DAPA-MI, в котором дапаглифлозин показал преимущество по сравнению с плацебо (в основном из-за улучшения кардиометаболических и не связанных с сердечной недостаточностью результатов). Более того, результаты этого исследования не поддерживают рутинное использование ингибиторов SGLT2 в этой популяции (после перенесенного инфаркта миокарда), но у пациентов с показаниями к применению препарата, такими как диабет 2 типа или хроническое заболевание почек, недавний ИМ может дать возможность начать это лечение и снизить риск СН. Как сказали сами исследователи:
хорошей новостью является то, что прогноз для пациентов с дисфункцией левого желудочка, застоем или тем и другим после острого ИМ все равно значительно улучшился. Проблема заключается в том, что найти дополнительные методы лечения становится все труднее…
При этом, представленный на этом же конгрессе, мета-анализ одного из старых исследований ингибиторов SGLT2 — SMART-C: глифлозины снижают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у широкого круга пациентов, независимо от атеросклеротической болезни, диабета, функции почек или других основных клинических характеристик на исходном уровне. Этот эффект обусловлен, прежде всего, снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно от сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти, без существенного влияния на частоту инфаркта миокарда в общей популяции и без влияния на инсульт.
Клиническое применение у онкологических пациентов: пока эта группа препаратов только завоевывает свои позиции у пациентов с сердечной недостаточность как с сохранной, так и со сниженной фракцией выброса (любого генеза, в том числе в результате противоопухолевого лечения), что все же позволяет существенно снижать риски сердечно-сосудистых событий и дает возможность не отменять противоопухолевое лечение у таких пациентов.
И про новое:
Потрясающее исследование BE ACTIVE, или как заставить людей вести здоровый образ жизни: такие стратегии, как зарабатывание баллов или небольших сумм денег, побуждали людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний или инсульта увеличить ежедневную ходьбу примерно на 10% и поддерживать этот рост в течение года. Я часто в своих постах упоминаю о необходимости вести здоровый образ жизни, в том числе о выполнении регулярных физических нагрузок. Осталось только понять, как результаты этого исследования применять на практике…
Результаты исследования KARDIA-2 посвящены новому гипотензивному препарату для пациентов с плохо контролируемой артериальной гипертензией: причем это совершенно новый уровень лечения артериальной гипертензии! Подкожное введение препарата зилебезирана улучшало снижение артериального давления до 6 месяцев. Зилебезиран представляет собой подкожно инъецируемую малую интерферирующую РНК, которая нацелена на синтез в печени ангиотензиногена, который является наиболее ранним предшественником всех пептидов ангиотензина (это те вещества, которые вызывают сужение сосудов — один из основных механизмов развития артериальной гипертензии). Так вот, среди пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией подкожная инъекция зилебезирана улучшала контроль артериального давления через 3 месяца, особенно среди тех, кто кто одновременно принимал индапамид и амлодипин. При этом зилебесиран хорошо переносился в течение периода исследования. Клиническое применение у онкологических пациентов: как я уже рассказывала, повышение артериального давления на многих таргетных препаратах является большой проблемой подбора эффективной терапии. Учитывая природу этого препарата, возможности взаимодействия с противоопухолевыми препаратами исключены, а значит этот препарат может стать одним из самых эффективных и востребованных среди этой группы пациентов. Осталось только дождаться…
Ингибиторы PCSK9. Так вот, появились результаты по еще одному препарату из этой группы: добавление исследуемого препарата леродалцибепа, нового ингибитора PCSK9, к стандартным препаратам, снижающим уровень холестерина, снижает уровень холестерина ЛПНП более чем наполовину среди пациентов с высоким или очень высоким риском инфаркта миокарда. Клиническое применение у онкологических пациентов: еще один препарат, который будет безопасен в применении одновременно с противоопухолевыми препаратами. Но вот опять же, осталось только дождаться. Еще хорошо, если бы он стал более доступным, чем предыдущие.
Это не все новости, озвученные на этом конгрессе. Еще было про транскатетерное протезирование аортального клапана, новый метод почечной денервации (для тех, кто не знает что это — это метод лечения злокачественной артериальной гипертензии), имплантацию редуктора коронарного синуса (как метод борьбы со стенокардией) и много других совсем частных вопросов, которые малоприменимы, на мой взгляд, именно в процессе противоопухолевого лечения.
Да и в целом, ежедневно появляются результаты каких-то совсем новых исследований, а также новые концепции применения каких-то старых препаратов. И у меня уже даже накопилось некоторое количество информации, чтобы поделиться. И я непременно еще поделюсь с вами, тем более, что среди подписчиков есть и врачи, которые могут найти свои методы применения полученной информации).
